乳山市冯家镇卫生院2025年医保服务指南

一、居民报销政策

1.普通门诊待遇

备注：报销比例均按照合规费用（即扣除不符合报销目录规定的费用）的百分比报销。

2.住院待遇

备注：报销比例均指按照合规费用（即扣除不符合报销目录规定的费用）的百分比报销。

二、职工报销政策

1.普通门诊待遇

备注：一个自然年度內，起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再计算。在职职工普通门诊待遇年度基金最高支付限额4500元（其中基本医保3500元，大额医疗费用补助1000元），退休职工普通门诊待遇年度基金最高支付限额5500元（其中基本医保4500元，大额医疗费用补助1000元）。参保职工在各级中医院门诊共济保障待遇的起付标准和支付比例按低一个级别医院的标准执行。

2.住院待遇

备注：一个自然年度內，第一次住院设置全额起付标准，第二次住院减半设置起付标准，从第三次住院不设起付标准，超过起付标准部分分段设置报销比例。纳入职工基本医疗保险支付的住院费用最高支付限额为24万元。超过24万元部分的政策范围內住院费用纳入职工大额医疗费用补助保障，年度最高补偿40万元。参保职工在各级中医院住院保障待遇的起付标准和支付比例按低一个级别医院的标准执行。

 三、如何办理异地就医备案？

答：（一）掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台 APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），威海市参保人员建议通过微信小程序中“威海医保”或者威海医保局公众号办理。（二）现场办理：通过各级医保政务服务大厅窗口办理。（三）电话备案5190857。

四、异地就医联网结算享受怎样的待遇？

答：异地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。跨省及省内跨市异地就医直接结算的医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策。“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗费用、普通门诊、门诊慢特病首先自付比例10%。

 五、通过那些途径可以缴纳医疗保险费？

答：(一)微信缴费渠道。参保人可通过微信搜素“山东税务社保费缴纳”进入小程序，缴纳居民或者灵活就业人员医保费。

    （二）支付宝缴费渠道。支付宝界面中选择“市民中心—社保—社保缴费—山东税务社保费缴纳”进行缴费。

    （三）“农金通”等设备。农商银行、建设银行、农业银行在部分社区、村居布放了“农金通”“裕农通”“惠农通”等设备，参保人员可持身份证、社保卡、银行卡就近缴费。

 （四）大厅或银行网点缴费。

六、威海哪些人患“两病”可以申请享受门诊用药报销政策，患者可以到哪里去申请认定“两病”待遇？

答：享受居民基本医疗保险待遇，经鉴定患“两病”以及已享受“两病”门诊慢性病待遇的居民。

参保居民可选择就近定点医疗机构随时申请“两病”门诊待遇，定点医疗机构经鉴定符合条件的，自办结后次日享受待遇。“两病”患者选定的定点医疗机构原则年度内不予变更。

 七、门诊慢性病备案流程及所需材料？

答：首次申请门诊慢性病补助的参保人员，按规定选择定点服务单位，定点医疗机构应根据准入标准确认患者是否纳入门诊慢性病管理。对申请纳入门诊慢性病管理的，定点医疗机构应及时进行诊断和确认，由定点医疗机构的医师确诊并进行系统信息维护。

门诊慢性备案所需材料：申请病种的相关病历、检查化验报告。凡可提供一级及以上协议门诊慢性病定点医疗机构近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复检查、化验。

参保人员选择定点服务单位后，原则上年度内不予变更。如需更换每年第四季度到所选慢病定点医疗机构进行申请。

医保支付、报销流程

1、参保病人持身份证来院就医，门诊医师经过诊疗确定需住院治疗，填写入院证，并在HIS系统内填写患者住院的相关信息。

2、患者或家属持入院证、身份证在收款处办理入院手续，根据政策缴纳押金，收款处为其办理联网登记手续，。

3、患者到病区住院诊治，医护人员再次核对患者身份信息。

4、患者康复出院，主管医师为患者提供出院带药、预约复诊服务，并提供相关出院结算资料，患者或家属持结算资料到住院处结算并报销住院费用。

5.患者离院

医保服务地点及导引

1、医保支付、结算服务地点为一楼收款处（进入医院门诊大厅西面窗口）。

2、医保政策咨询地点 为一站式服务中心或一楼门诊收款处（进入医院门诊大厅西面窗口）。

3、咨询电话：0631-6561120