家庭医生签约服务工作实施方案

一、指导思想

以辖区居民健康为中心，以建立签约服务内在激励为重点，以基层医疗卫生机构为平台、医疗联合体为支撑，加快推进和完善家庭医生签约服务，增强居民主动签约意愿，调动家庭医生签约服务积极性，不断优化签约服务内涵，提升签约服务效果，稳步扩大签约服务覆盖面。增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，不断提高我辖区居民健康水平。

二、明确签约服务主体

（一）家庭医生签约服务主要由基层医疗卫生机构提供，原则上采取团队服务形式，家庭医生服务团队由社区卫生服务中心临床医生或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）、乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生或乡镇卫生院中注册的全科医师（助理医师）、执业（助理）医师、医共体牵头医院选派的医生组成， 团队负责人由社区卫生服务中心医生担任。积极引导符合条件的二、三级医院医生加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。 鼓励和支持社会办医疗卫生机构开展签约服务，服务内容和费用可协商确定。

医共体牵头医院对经家庭医生转诊的患者，应建立绿色通道，优先就诊、检查、住院，指定科室专人对接基层医疗 卫生机构，承担转诊协调工作。签约居民到社区卫生服务中心就诊， 应引导至其家庭医生团队中医师进行首诊，通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民健康状况。

(二)合理划分责任区域。社区就诊的居民，可以随意选择本机构内的医生进行家庭医生签约，家庭医生团队服务区域（包括村卫生室）的，原则上选择分管本辖区的团队长及乡村医生进行家庭医生签约。各家庭医生团队要明确工作流程、职责分工和分配机制，确保签约服务质量。

三、规范和优化签约服务内容

（一）签约目标。

全人群签约≥65%，重点人群以家庭为单位签约率≥30%，60周岁以上老年人年度签约≥75%，付费签约率≥老年人签约率的80%。在管慢病年度签约95%。计生、贫困签约率100%。残疾人签约应签尽签，要求100%。

（二）签约服务对象。

签约服务对象为辖区内常住居民，其中优先覆盖60周岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人及慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困人口、计划生育特殊家庭等重点人群。现阶段要以高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期等诊断明确、病情稳定、适宜在城南社区级接受治疗、护理、中医针康复和健康管理服务的慢性病患者及其他有签约服务需求的居民为主。

（三）签约服务形式。

家庭医生以签约服务包形式向签约居民提供按人群分类设定不同类型的签约服务包，每类人群设定基础服务包和个性化签约服务包，基础服务包主要包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。个性化签约服务包在基础服务包的基础上增加个性化健康服务内容，例如中医保健知识、中医针灸及辅助检查等各项指标。根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。

（四）签约服务内容。

（1）提供医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病、中西医诊治、就诊途径指导和转诊预约等。鼓励社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求,按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目。

（2）落实基本公共卫生和健康管理服务。为签约居民落实国家基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。根据签约居民健康状况和服务需求，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，提供包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、心理疏导等优质健康教育和咨询服务。

（3）保障合理用药。落实基本药物目录管理政策,进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4-12周长期处方。

（4）开展上门服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群,结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务,加强医疗质量监管,确保医疗安全。

（5）优化转诊服务。

家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

（6）加强中医药服务。将中医药服务纳入签约服务内容,鼓励家庭医生(团队)掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法提供中医治未病服务。

（7）个性化延伸服务。根据签约居民个体健康状况和需求，结合我区基层医疗卫生机构服务能力，制定可供签约居民自主选择的多种类型服务包。签约服务包分基础服务包(免费包)和有偿服务包(初级、中级、高级)两大类，居民签约后，按照服务包不同类型，可享受相应的费用减免政策。

（五）签约服务期限。

按照自愿签约原则，每位居民同期内只能选择1家基层卫生医疗机构的1个家庭医生团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时，应尽量选择同一家庭医生一级团队。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。

（六）家庭医生签约服务费。

基础服务包（免费包）签约居民无需缴费，服务包费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。

有偿服务包收费标准按医保部门的标准执行，费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人付费共同承担。其中基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支，签约居民个人付费(个性化服务包个人付费情况详见附件)在居民签约时由家庭医生按年度一次性收取。家庭医生为有偿服务包签约居民提供约定服务的过程中不另行收取其他费用和门诊一般诊疗费。

签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配， 体现多劳多得。原则上应将不低于 70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。

(七)具体职责及分工。

家庭医生负责宣传并告知签约后可享受的服务内容，并引导居民做好签约工作，指导居民选择履约服务内容，详细记录签约居民的信息、签约时间、及分管医生的姓名及联系方式，做好签约后家庭医生系统的录入以及居民签约后履约微机记录的登记。中医科及化验室负责做好签约后履约具体的服务内容，服务项目的执行。

四、家庭医生签约服务工作流程

（一）宣传：各家庭医生签约团队通过多种渠道与辖区家庭（或功能社区人员）取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）签约：按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《家庭医生签约服务协议书》并存放于健康档案中，共同履行协议条款，居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择适宜的服务项目，原则上为一年一签。

（三）服务：按照协议约定，各团队履行各项服务承诺，对居民实施动态健康管理，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）评价：各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反馈，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

（五）总结：各签约团队应及时填报工作数据表格，并定期收集、上报工作动态。

五、推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”

（一）主要目标：到2025年底，家庭医生“六个拓展”“三个延伸”服务机制在辖区范围内推开至少为辖区30%的签约重点人群提供“家庭”签约服务，家庭医生全人群签约服务覆盖率至少再增长5个百分点。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现以家庭为单位全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%以上。 

（二）主要任务

1、实现由全科向专科拓展。持续扩大家庭医生服务供给，鼓励本院专科医师，或与本院组成医联（共）体的二级以上医院的专科医师，下沉基层医疗机构与家庭医生一级团队开展“1+3+N”全专协同组合式签约。

2、实现由基层医疗机构向二三级医院、专业公共卫生机构拓展

二级以上医院及专业公共卫生机构，结合科室特色和专业优势，通过建立家庭医生服务项目库形式，共同为机关、企事业单位等功能社区职工提供健康教育、线上健康咨询、就医指导、定期巡诊以及互联网医疗等服务。

3、实现由公立医疗机构向民营医疗机构拓展。

在做好本院家庭医生服务的基础上，鼓励有条件的中医诊所、民营医疗机构参与提供家庭医生服务，为有需求的功能社区和城乡居民提供差异化、定制化的健康管理服务。

4、实现由团队签约向医生个人签约拓展。

结合特色科室建设，以基层名医、基层名中医以及“业务院长”、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。

5、实现由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。

推广弹性化协议签订方式，原则上首次签约周期为1年，续约可延长至2-3年。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签订补充协议，以疗程为服务期。

6、实现由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，持续提高网格内新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。

7、推进由个人签约向家庭签约延伸

（1）传播家庭健康管理理念。

以老年人、高血压、糖尿病等患者为核心，由重点人群个人签约拓展到重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭健康“掌门人”，继而提高家庭整体健康素养和健康水平。

（2）开展重点人群分级签约和管理。

高血压、糖尿病、高血脂等三高患者，根据心血管风险分级或控制情况，按照三高共管一体化服务清单制定签约服务内容，依托三高之家、三高基地和三高中心开展三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层制定个性化签约服务内容。

（3）丰富家庭签约服务内容。

加强家庭医生团队专全结合，根据家庭及各成员的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等信息，提供安全、适宜、可选择的签约服务内容。在家庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防跌倒指导、全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾灸或理疗康复指导、居家健康监测设备购买和使用指导等方面，制定专门服务清单，供以家庭为单位签约的居民选择纳入家庭服务包内容。

8、实现向常态化社区网格服务模式延伸

（1）建立常态化家庭医生服务社区网格。

依托医共体机制和新冠疫情防控确定的协作网格，组织县级医疗卫生机构成立专科团队，下沉到基层医疗卫生机构家庭医生团队，确保每个家庭医生团队中至少有2名上级医疗机构下派专科医师，上级医疗机构专科医师可同时加入多个家庭医生一级团队。认真总结新冠疫情防控中家庭医生网格服务经验，充分发挥村（居）委员会公共卫生委员会作用，以党建为引领，以社区网格、微网格为单位，家庭医生团队与网格员密切配合的服务机制。要明确家庭医生团队服务网格，将网格内县级机关、企事业单位、校园、社区、乡村纳入服务范围，探索线上线下相结合、形式多样、高效便民的家庭医生“网格工作法”。

（2）以网格为单位做好居民健康状况分析。

结合新冠疫情全员核酸检测、疫苗接种数据和健康档案数据，对网格（微网格）内人口年龄、性别和健康状况进行分析，尤其是掌握“一老、一小”、重点慢性病、孕产妇、失能半失能、失智等人群数量、居住地点、本人及监护人联系方式。有条件的地区可以制作内部工作使用的纸质或电子的村居、楼宇分布导引图，方便精准为居民提供服务。

（3）做好家庭医生团队信息公开。

在网格内楼宇或电梯显要位置和网格微信群等，公开家庭医生团队成员、专业和联系方式（电话、微信等），方便群众需要时及时取得联系。

（4）定期公开家庭医生服务动态。

家庭医生团队每月至少通过在社区张贴通知书和网格微信群发布消息两种形式，向辖区居民做好以下“十公开”。①本月传统节气和养生保健、重点关注疾病提醒。②本月老年人（慢性病患者）体检和结果反馈工作安排。③本月儿童免疫规划安排、成人疫苗供应情况和预约方式。④本月健康教育、宣传日等活动安排和预约方式。⑤本月针对签约居民、家庭、功能社区履约计划和巡诊工作安排。⑥上月健康积分（健康达人）排名及总体兑换情况；上月—6—签约居民主动健康咨询、主动健康监测和机构就诊、转诊情况。⑦本月特色科室专家和上级医生坐诊安排。⑧本机构最新开展或引进的特色技术、中医药适宜技术等。⑨基本公共卫生服务、基本医疗和家庭医生签约服务相关政策宣传和提醒。⑩群众关心和上级安排的其他事项。

（5）优化家庭医生服务点巡诊模式。

优化家庭医生服务点设置，有效利用社区党群服务中心、日间照料中心、物业办公室、核酸检测点（亭）、社区广场、健身场所、商超或楼宇大厅等场所，在网格内设置2-3个家庭医生服务点，在服务点张贴公布巡诊人员、时间安排及预约联系方式。每个家庭医生服务点每周至少巡诊1次，具体巡诊时间和时长，可以根据服务点人员流动情况弹性工作安排。家庭医生团队应携带智慧随访箱，提供建立健康档案、签约，接受血压、血糖检测等随访服务，有条件的服务点可以开展慢病长处方续方、健康教育活动。鼓励居民尤其是重点人群主动到服务点接受履约相关服务。

9、推进服务向功能社区延伸

（1）推动二级以上医疗机构开展医防协同的家庭医生协作服务。落实公共卫生职责，建立专业特色突出的家庭医生服务团队和项目库，为机关企事业单位、学校、社区、乡村等提供家庭医生协作服务。各二级以上医院、专业公共卫生机构，与机关、企事业单位、学校等功能社区建立对口协作服务关系。根据协作单位需求，上门为协作单位开展健康教育讲座和义诊活动，普及卫生防病知识；日常可通过微信群、互联网医疗等形式为协作单位职工提供健康咨询、就医指导以及互联网医疗等服务。有条件的机构可以依托全科医学科、慢病管理（三高）中心、健康管理中心等，为有需求的协作单位和有意愿的职工及家属提供包括定期体检、定期巡诊、季度随访、互联网+康复和护理服务等院内、院外相结合的家庭医生服务。

（2）推动专业公共卫生机构开展群体、个体相结合的家庭医生干预服务。专业公共卫生机构要发挥专业优势，围绕重大传染病、慢性病、疫苗接种、妇女保健、孕产妇保健、儿童保健、心理健康、职业健康、应急能力、生活方式等，建立专业特色突出的家庭医生服务团队和项目库，为机关企事业单位、学校等协作单位提供群体健康数据分析，提供工间操、健康小屋、健康环境建设、单位职工健康管理、健康机关、健康细胞建设等指导。通过与医疗卫生机构签订医防协同协议、派驻首席公共卫生医师等方式，加强对医疗机构公共卫生责任落实指导。有条件的专业公共卫生机构可以开展医防融合服务，拓展健康体检、随访管理、健康生活方式、心理干预等家庭医生服务，推动“互联网+生活方式干预”开展。

（3）完善功能社区“家庭医生服务”信息化支持。省级将通过完善健康山东服务号“功能社区家庭医生服务预约”“家医地图”等功能，为各地功能社区家庭医生服务提供技术支持。各地可参照省级服务内容、形式在健康山东服务号上维护本级项目库内容，也可在各自家庭医生签约服务系统或服务公众号开发小程序，开通本地“功能社区家庭医生服务”预约功能。

六、推进基层首诊措施

（一）主动了解签约居民健康状况和医疗服务需求。

家庭医生团队通过电子健康档案数据，及时监测分析和掌握签约重点人群健康状况，有条件的地区通过信息系统向家庭医生推送风险预警。对健康档案中健康信息发生重要变化的签约居民，家庭医生团队要主动联系，了解下一步的诊疗意愿和就诊需求，及时调整健康管理方案。

（二）引导签约慢性病患者按照计划预约就诊。

对签约的“三高”等慢性病患者，要按照三高患者年度一体化服务方案，制定年度就诊(复诊)计划，提供给签约居民，并依据计划，提前提醒签约患者就诊并为患者做好就诊预约，逐步提高慢性病 患者按照计划接受一体化服务的比例。鼓励各地参照“三高共管、六病同防”医防融合一体化服务清单，制定其他慢性病、县域外就诊主要病种的服务清单，提供相应的健康服务。

（三）开展签约慢性病患者用药管理服务。

家庭医生团队对签约居民中需要长期服药的患者进行梳理，掌握主要品规、定点机构、取药频次和长处方等信息，建立缺药登记机制，通过医共体中心药房调剂配备、处方向药店流转、依托物流配送、电子药柜等方式，更好地满足签约居民用药需求。

（四）有计划地为体检阳性签约居民提供复检服务。 

社区卫生服务中心在反馈健康体检结果后一个月内，将体检出现阳性指标、需要复查的居民健康情况进行梳理，根据专科分类将居民信息交给相应的内科、外科、口腔科、眼科等临床科室，制定每日可提供复查服务的人数安排。家庭医生团队根据各科室人数计划安排，指导居民到基层机构或上级机构复查，为其提供就诊预约或转诊，并及时了解复查到位情况和复查结果，指导做好后续治疗工作。

（五）做好签约患者检查检验预约和随访服务。

对于长期服药、需要定期进行生化指标检验、靶器官检查的患者，家庭医生团队要按照临床指南要求，主动为患者制定计划，开展就诊预约或转诊，并及时了解预约到位情况和检查检验结果，及早干预，降低患者并发症发生率和住院率。

（六）做好签约患者住院预约转诊服务。

签约居民因健康状况需要住院的，家庭医生团队要主动协调本机构床位资源，协助办理住院手续。需要到上级医院住院的，应结合患者意愿，对接二级及以上医院相关部门，预约住院床位，让患者有效利用好上级医院的绿色通道等便民服务举措。

（七）做好签约出院患者的随访康复服务。

出院后需定期复查的签约患者，家庭医生团队要按照出院医嘱要求，主动为患者制定随访和康复计划，联系本机构专业科室提供康复、居家护理等专项服务包，降低出院患者的非计划再入院率。医联体和医共体牵头医院要利用信息系统、电子健康档案中家庭医生电话等渠道，及时将患者信息和出院医嘱等推送给患者居住地的基层医疗卫生机构，方便家庭医生团队提供相应服务。

（八）主动提供中西医临床诊疗服务信息。

将本机构特色科室、特色疗法等中西医临床诊疗服务、下沉专家资源和预防接种信息，告知相应健康状况和有健康需求的居民，最大程度方便签约居民利用各方面资源，为群众提供协同诊疗服务。

（九）主动按季节、节气、天气变化等情况提供健康保健提醒。

在做好家庭医生服务动态信息“十公开”的基础上，根据时令节气、季节、天气等变化，为签约居民中有心血管疾病风险、跌倒风险、呼吸系统疾病急性发作风险的患者提供有针对性的急性事件发生预防提醒，提醒应提前1-2天推送，切实发挥提醒效果。

（十）加强对家庭医生签约服务促进基层首诊的效果监测。

探索开展家庭医生签约服务促进基层首诊效果的监测评价。监测指标主要包括： 一体化管理率、就诊(复诊)到位率、体检阳性患者复诊到位率、慢性病患者靶器官检查完成率、签约居民住院经家庭医生转诊率、血压和血糖控制率、签约居民县域外就诊比例、居民满意度等。有条件的地区可以将监测指标纳入基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务和紧密型医共体考核的效果指标。

七、强化基层医疗卫生服务

调整完善基层薪酬分配制度。逐步建立适合我中心基层人员发展的薪酬制度。依照家庭医生签约服务的数量和质量落实签约服务经费，在分配中坚持按劳计酬、多劳多得的原则，重点倾向为居民签约的家庭医生，切实提高基层人员待遇，调动工作人员积极性，为开展签约服务提供有力的人才支撑。中心将不低于70%的签约服务费用用于奖励签约的家庭医生及做好履约的其他科室成员。具体分配按照家庭医生签约后以及履约服务内容涉及的科室，每个家庭医生团队签约居民3元/人，履约按照辅助科室实际工作量，履约就诊的人次数2元/人，切实做好签约居民及履约工作。

乳山市城南社区卫生服务中心

2025年03月15日

附件1、城南社区家庭医生签约领导小组及职责分工

附件2、城南社区家庭医生签约服务服务包清单

附件3、城南社区家庭医生签约目标及计划

附件1：

乳山市城南社区卫生服务中心

家庭医生签约领导小组名单

组   长：隋永杰（中心主任）

副组长：

唐美霞（中心副主任）

姜志光（中心副主任）

王   鹏（中心副主任）

李岩军（公共卫生科科长）

成   员：

唐晨晓（幸福居委会团队长）

宋新艳（怡园居委会团队长）

宋晓帅（东里居委会团队长）

姜文谦（利群、河滨居委会团队长）

李   睿（龙山、富大居委会团队长）

宋   阳（府前居委团队长）

刘肖妤 （腾达居委会团队长）

姜英华（0-6岁儿童健康管理）

李   睿（严重精神障碍健康管理）

鞠丛微（孕产妇健康管理）

于雪晨（中医科）

职责分工：唐美霞具体负责辖区家庭医生个性化服务包的签约及个性化服务包签约数量与质量考核统计，做好个性化服务包的培训与宣传指导。

姜志光具体负责辖区家庭医生基础服务包的签约及基础服务包签约数量与质量考核统计，做好基础服务包的的培训与宣传。

附件2：基础服务包及个性化服务包内容